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■※印は入力必修項目です。
■「大阪維新の会 志士」並びに「岡崎太 後援会」入会希望者はなるべく下記の全ての情報をご記入ください。


お名前※  (例)岡崎 太
フリガナ※  (例)オカザキ フトシ
メールアドレス※  (例)●●@futoshi-ishin.com
ご住所(都道府県) (例)大阪府
ご住所(市町村・番地)
(例)大阪市東成区中本2丁目12-1
お電話番号  (例)06-0000-0000
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