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■「大阪維新の会 志士」並びに「岡崎太 後援会」入会希望者はなるべく下記の全ての情報をご記入ください。
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(例)岡崎 太
フリガナ※
(例)オカザキ フトシ
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(例)●●@futoshi-ishin.com
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(例)大阪府
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(例)大阪市東成区中本2丁目12-1
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